Se sugiere que su eficacia clínica es inferior.

Los esfuerzos conjuntos de sociedades de diabetes y cardiología en los EE.UU. y Europa han reconocido la necesidad de una estrategia integrada para la diabetes (DBT) y la enfermedad cardiovascular (ECV), lo que condujo a la formulación de recomendaciones recientes. En enero de 2007, la American Heart Association (AHA) y la American Diabetes Association (ADA) publicaron un informe sobre prevención primaria de ECV en pacientes con DBT. Al mismo tiempo, la European Society of cardiology y la European Association for the Study of Diabetes publicaron normas de DBT y ECV. Ambas recomendaciones cubren un número de cuestiones importantes que deben enfrentar los médicos en su actividad diaria. El empleo de aspirina para la prevención primaria de la ECV en pacientes con DBT tal vez es uno de los temas más importantes y, al mismo tiempo, debatido. La comparación de las estrategias utilizadas por los paneles de expertos europeos y estadounidenses confiere un modelo interesante de cómo recomendaciones divergentes pueden derivar de las mismas bases de datos. En la elaboración y calificación de las normas sólo el panel europeo adoptó específicamente los criterios para clasificar el poder de las pruebas disponibles, mientras que los expertos de los EE.UU. tomaron criterios más Explícitos.

En las normas ESC/EASD, basadas en pruebas según sus autores, no se menciona la aspirina para la prevención primaria del infarto de miocardio (IM) o muerte cardiovascular (CV), mientras que sí se recomienda para la prevención primaria del accidente cerebrovascular (ACV). La recomendación se clasifica como de clase I (acuerdo general de que el tratamiento es beneficioso, útil y eficaz), basado en nivel de pruebas B (pruebas derivadas de un único estudio o estudios amplios no aleatorizados). No resulta claro qué pruebas han sido utilizadas para apoyar esta recomendación, que contrasta abiertamente con normas recientes del año 2006 para la prevención del ACV isquémico de la AHA y de la American Stroke Association. Esta última reconoce formalmente la falta de beneficio de la aspirina para la prevención primaria del ACV isquémico en hombres (clase III, nivel de evidencia A) y sólo menciona la posibilidad de su empleo en las mujeres, mientras que advierte que no existen beneficios documentados en términos de morbimortalidad.

El informe AHA/ADA sobre prevención primaria de ECV en pacientes con DBT recomienda el empleo de bajas dosis de aspirina como estrategia de prevención primaria en todos los individuos mayores de 40 años o que presentan factores de riesgo adicionales. Este informe comparte la misma estrategia no sistemática al revisar las pruebas existentes. En realidad, la recomendación parece basarse principalmente en extrapolaciones de datos sobre otros grupos de alto riesgo, bajo la suposición de que la DBT es un equivalente de riesgo de ECV, más que en una revisión exhaustiva de datos pertinentes.

Por lo tanto, cabe cuestionar cuáles son las pruebas que sustentan la eficacia de la aspirina en individuos con DBT. Entre las pruebas mencionadas por AHA/ADA para apoyar esta recomendación, se encuentran los resultados del estudio ETDRS, el único realizado específicamente en pacientes diabéticos. En ese ensayo, que incluyó 3 711 pacientes con ECV previa o sin ella, el tratamiento con una dosis diaria de 650 mg de aspirina, durante un promedio de 5 años, se asoció con reducción no significativa de 9% del criterio de valoración principal (muerte vascular, IM no fatal, ACV no fatal). Las normas europeas citan el mismo estudio para recomendar la aspirina para la prevención secundaria de eventos CV.

Otros resultados frecuentemente mencionados son los del US Physicians’ Health Study, que sugieren una reducción del 60% del riesgo de IM asociado con el empleo de aspirina.

No obstante, esta disminución del riesgo no fue estadísticamente significativa, debido al escaso número de eventos entre individuos con DBT (11/275 en el grupo de aspirina frente a 26/258 sujetos tratados con placebo, p = 0.22) y no hay información sobre el efecto total sobre los criterios de valoración CV mayores.

Los resultados de los estudios anteriores han sido incluidos en el último metaanálisis (MA) sobre la eficacia de la terapia antiplaquetaria para la prevención de eventos CV mayores. El MA mostró un beneficio claro para la población total de 140 000 sujetos (22% de reducción del riesgo de eventos CV mayores), pero no se observó un beneficio estadísticamente significativo en el subgrupo de 5 000 pacientes diabéticos (7% de reducción del riesgo). Estos resultados se mencionan en la recomendación AHA/ADA como referencia para apoyar que “la aspirina es comúnmente considerada como la intervención más costo-eficaz para reducir la ECV en la población general y en pacientes con DBT”.

Las normas europeas proveen las cifras totales del MA para apoyar la recomendación del empleo de aspirina para la prevención secundaria, pero omiten el resultado cuantitativo respecto de la DBT. Los autores sólo mencionan que “los beneficios experimentados por los pacientes diabéticos fueron algo inferiores”.

Un análisis de subgrupos del Primary Prevention Project en 1 031 pacientes diabéticos mostró que la aspirina en bajas dosis sólo redujo en forma marginal el riesgo de eventos CV mayores luego de 3 años de seguimiento (riesgo relativo [RR]: 0.9; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.5-1.62). Los resultados del Women’s Health Study, efectuado en 1 027 mujeres con DBT, mostraron que el tratamiento con bajas dosis de aspirina se asoció con reducción del 10%, no significativa, del riesgo de eventos CV mayores en comparación con placebo (RR: 0.9; IC: 0.63-1.29). Este efecto total fue el resultado neto de la reducción del riesgo de ACV (RR: 0.46; IC: 0.25-0.85) asociado con el aumento del riesgo de IM (RR: 1.48; IC: 0.88-2.49).

Al contrario de las creencias imperantes, los datos existentes sugieren que la eficacia clínica de la aspirina en bajas dosis en pacientes con DBT es sustancialmente inferior que en individuos sin esta enfermedad, a pesar del mayor riesgo CV debido a la presencia de alteración del metabolismo de la glucosa. De hecho, un conjunto creciente de pruebas sustentan la hipótesis de que la DBT podría representar un caso especial de resistencia a la aspirina, principalmente relacionado con la presencia del aumento de la reacción vascular proinflamatoria y protrombótica. Por lo tanto, existen razones suficientes para suponer que la DBT debería considerarse una enfermedad separada, no sólo uno de los muchos subgrupos de elevado riesgo CV, al menos respecto de la definición pronóstica sobre los beneficios asociados con la aspirina.

Los autores consideran que el empleo de la aspirina para la prevención primaria de eventos CV en pacientes diabéticos no puede considerarse una recomendación basada en la evidencia. Por un lado, los conocimientos derivan principalmente de estudios relativamente antiguos, que incluyeron un escaso número de pacientes y que difícilmente representen las estrategias actuales para el manejo de factores de riesgo CV. En particular, no resulta claro si la aspirina agrega beneficio sobre el conferido por las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el control metabólico estricto. Por otro lado, existen mecanismos fisiopatológicos que conducen a menor eficacia clínica.

Varios estudios han demostrado el exceso absoluto de 1 a 2 complicaciones hemorrágicas mayores por 1 000 pacientes tratados con bajas dosis de aspirina durante 1 año. Cabe preguntarse si los beneficios de la aspirina superan el riesgo de hemorragia mayor en pacientes menores de 50 años, sin factores adicionales de riesgo CV y si la aspirina debería indicarse en aquellos mayores de 70 años, dada la ausencia de información confiable en este grupo de edad y el marcado incremento del riesgo de hemorragia del tracto digestivo superior.

Además, estudios recientes –que reflejan más estrechamente la práctica actual en términos de control de factores de riesgo CV– sugieren que la incidencia de eventos CV mayores en pacientes con DBT sin eventos CV previos es de 10 y 20/1 000 personas/año. Si se considera que la reducción del RR asociada con el tratamiento con aspirina es de aproximadamente 10%, 1 000 pacientes requieren tratamiento durante 1 año para prevenir 1 o 2 eventos CV mayores. Por lo tanto, el beneficio esperado no excede con claridad el riesgo de hemorragia mayor, en particular entre individuos de mayor edad.

El subempleo de aspirina en la práctica clínica en individuos con DBT es apropiado, dado que refleja las recomendaciones contradictorias dadas por las sociedades científicas, así como en forma indirecta por entes reguladores, como la Food and Drug Administration, que no apoya la indicación de la aspirina para la prevención primaria de IM en pacientes de riesgo moderado, es decir, aquellos cuyo riesgo de IM a 10 años es ≥ 10%.

Los autores concluyen que el alto grado de incertidumbre respecto del balance entre los beneficios y los riesgos de la terapia con aspirina tiene importantes consecuencias sobre la práctica clínica y sobre el diseño y la realización de estudios clínicos aleatorizados.

ELABORADO POR:
Dres. Nicolucci A, De Berardis G, Sacco M y Tognoni G.
TOMADO DE:INTRAMED