ANTICUERPOS FENTE AL GM-CFS Y DISFUNCION NEUTROFILICA EN LA PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

Una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida que se caracteriza por la ocupación de los alvéolos por un material granular positivo con PAS, constituido sobre todo por fosfolípidos y proteínas. La proteinosis alveolar pulmonar se produce en gente sana, de 20 a 60 años. En ocasiones, la proteinosis se desarrolla después de la exposición a polvos inorgánicos y en pacientes con infecciones crónicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores e inmunosupresión. Los hallazgos se limitan a los pulmones. Es característico que el revestimiento alveolar y las células intersticiales sean normales, pero los alvéolos están rellenos de gránulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de proteínas séricas y no séricas. La concentración de lípidos en los espacios alveolares, esta aumentada, posiblemente por las falta de eliminación de fospolípidos. Puede llegarse a producir fibrosis intersticial. El proceso patológico puede ser difuso o local y suele afectar con más frecuencia a los segmentos basales. La pleura y el mediastino no están afectados.

El síntoma más característico es la disnea de esfuerzo, tos seca: puede estar asintomático o presentar una insuficiencia respiratoria grave. En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por gérmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Los síntomas extrapulmonares son infrecuentes. A la exploración física, llama la atención los crepitantes finos en bases únicamente.

El diagnóstico específico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar. En esta última técnica hay que realizar tinciones especiales. Las alteraciones típicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los niveles de LDH sérica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón de opacidades en mariposa que recuerda al edema pulmonar, pero el corazón es normal. En la espirometría los volúmenes y las capacidades, suelen estar descendidos. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la enfermedad es leve, sólo con el ejercicio leve a moderado. La PaO2 cuando se respira O2 al 100% suele ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.

Las infecciones secundarias deben ser reconocidas y tratadas con rapidez.
Los pacientes asintomáticos, no requieren tratamiento, solo seguimiento. El tratamiento sólo está indicado si hay hipoxemia o presenta síntomas. Tras someter al paciente a una anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los lavados. El tratamiento más eficaz es el lavado de todo el pulmón a través de un tubo endotraqueal de doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmón, empleando 1 a 2 litros de solución de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan sólo un lavado porque los síntomas y los infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante muchos años.


La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad rara en la que se produce una alteración del sulfactante pulmonar causando insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad esta asociada a niveles altos de autoanticuerpos contra los factores de crecimiento de colonias estimuladoras de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Estos autoanticuerpos se encuentran elevados en sangre y los tejidos (alvéolos pulmonares) e inactivan las GM-CSF (encargados de activar a los macrófagos alveolares, y por tanto defender en caso de infección). Se producen infecciones oportunistas que son responsables del 18% de las muertes en estos pacientes. Estas suelen ocurrir en localizaciones extrapulmonares. Se produce una alteración del sistema inmune. El GM-CSF es una pieza clave durante al infección ya que aumenta las funciones bactericidas de los neutrófilos. (Aumenta los niveles de la molécula de adhesión CD11 que promueve la adhesión de los neutrófilos a los vasos sanguíneos cuando existe un foco infeccioso). Como los autoanticuerpos frente a las GMCSF pueden alterar todo el mecanismo inmune en esta enfermedad se llevo a cabo un estudio que estudio los neutrófilos de los pacientes afectados por proteinosis alveolar pulmonar; os muestro el estudio publicado.

Antecedentes La mortalidad aumentada por infección en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar se produce en relación con altas concentraciones de autoanticuerpos contra el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Pusimos a prueba la hipótesis de que las funciones de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar y que los autoanticuerpos frente al GM-CSF son los causantes de dicha disfunción.

Métodos Estudiamos a 12 pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, a 61 controles sanos y a 12 controles con fibrosis quística o enfermedad hepática Terminal. También estudiamos ratones GM-CSF–/– y ratones de tipo salvaje. Evaluamos las funciones basales de los neutrófilos, las funciones de los neutrófilos después de la sensibilización con GM-CSF para incrementar las funciones antimicrobianas y los efectos de los autoanticuerpos frente al GM-CSF altamente purificados sobre las funciones de los neutrófilos in vitro e in vivo.

Resultados Los neutrófilos de los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar tenían una ultraestructura y unos marcadores de diferenciación normales, pero funciones basales y funciones antimicrobianas alteradas después de la sensibilización con GM-CSF. Los ratones GM-CSF–/– también tenían las funciones neutrofílicas basales reducidas, pero después de la sensibilización con GM-CSF las funciones no resultaron alteradas. La disfunción de los neutrófilos característica de la proteinosis alveolar pulmonar se reprodujo en un modo dependiente de la dosis en las muestras de sangre de los controles sanos después de su incubación con autoanticuerpos frente al GM-CSF purificados por afinidad aislados de pacientes con proteinosis alveolar pulmonar. La inyección de anticuerpos murinos frente al GM-CSF a los ratones de tipo salvaje también causó disfunción neutrofílica.

Conclusiones Las funciones antimicrobianas de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, debido a la presencia de autoanticuerpos frente al GM-CSF. Los efectos de estos autoanticuerpos indican que el GM-CSF es un regulador esencial de las funciones de los neutrófilos.

TOMADO DE NEJM.BLOGSPOT.COM