Predecir la necesidad de cirugía.

Introducción
La obstrucción del intestino delgado (OID) es un dilema común que enfrentan los cirujanos generales. De hecho, es una causa de dolor abdominal agudo que se ve cada vez más en los departamentos de emergencia. Un estudio en Inglaterra reportó un incremento del 212% en el número de pacientes ancianos con OID desde 1976 a 1989 [1]. Incluso, las modalidades de tratamiento ha cambiado con los años. El viejo paradigma era no dejar poner el sol en una obstrucción del intestino delgado debido a la dificultad para distinguir entre una obstrucción completa, que podía comprometer la viabilidad del intestino y una obstrucción parcial [2]. En la actualidad, existen múltiples opciones en relación con el manejo de una OID. Las mismas incluyen operaciones emergentes cuando se sospecha isquemia o necrosis intestinal, manejo conservador con aspiración nasogástrica y reposo intestinal y, si la observación fracasa, la exploración quirúrgica subsiguiente [3].

La siguiente cuestión sigue permaneciendo: ¿Qué pacientes pueden ser tratados seguramente de manera conservadora? Esto es importante porque muchos estudios han demostrado que las demoras en el tratamiento definitivo de una OID completa pueden resultar en un aumento significativo en la necesidad de resección intestinal, así como en la morbilidad y mortalidad [4]. Un estudio mostró que la tasa de mortalidad para pacientes con estrangulación intestinal aumentaba del 8% al 25% si la cirugía se retrasaba más de 36 horas [5]. Fevang y col. [6] hallaron que las tasas de mortalidad para la OID disminuyeron en la actualidad desde 1962 a 1995, en parte debido a la disminución en el tiempo del tratamiento.

El diagnóstico de OID completa versus parcial se ha hecho tradicionalmente basado en el examen clínico y en las radiografías simples. Más recientemente, la tomografía computada (TC) se ha vuelto una modalidad cada vez más común de diagnóstico. Varios estudios han evaluado la sensibilidad y especificidad de la TC para distinguir una OID completa de una parcial. En un estudio, realizado por Frager y col. [7], la sensibilidad del diagnóstico por TC de una OID completa fue del 100% y previno un retraso de 12 a 72 horas en la cirugía. Otro estudio apuntó al uso de las placas radiográficas simples versus la TC y halló una sensibilidad y especificidad del 75% y 53% para las radiografías, en comparación con un 92% y 71% para la TC. Sugirieron que el uso de la TC debería ser considerado como la herramienta primaria de diagnóstico para la OID [8]. Cuando se ve a un paciente con una posible OID, el cirujano general debe balancear los hallazgos clínicos con los estudios radiológicos. Existen pocos datos para definir que porcentaje de OID completas versus OID parciales diagnosticadas por TC necesitarán reparación quirúrgica. El objetivo de este estudio fue definir un conjunto de criterios tomográficos que puedan ayudar a determinar si un paciente requerirá una intervención quirúrgica.

Métodos

Con la aprobación del comité institucional de revisión, se efectuó una investigación retrospectiva sobre un período de 18 meses en un centro médico comunitario académico. Los pacientes con diagnóstico de OID completa o parcial a los que se les había realizado una TC fueron incluidos en el estudio. Los pacientes de menos de 18 años de edad, con ascitis maligna, obstrucción causada por cáncer, carcinomatosis peritoneal o aquellos sin evidencia tomográfica de OID total o parcial, fueron excluidos. También se excluyeron aquellos con una obstrucción postoperatoria inmediata. Se examinaron los antecedentes y el examen clínico (incluyendo tipo de cirugías previas y comorbilidades), los hallazgos radiológicos, intervenciones terapéuticas y resultados. Aquellos pacientes que se presentaron con una probable OID fueron examinados después de la administración oral de 32 oz de una mezcla de gastrografin (50 mL), té (15 mL) y agua (1.000 mL). Los pacientes fueron examinados 2 horas después de suministrado el contraste oral. A aquellos que tenían una función renal normal se les administró también 100 mL de contraste endovenoso.

Los exámenes contrastados fueron obtenidos usando un colimador de 5-mm. Las TC posteriores fueron necesarias en casos seleccionados en los que se presentó una obstrucción o íleo de alto grado. Todas los estudios fueron revisados en una estación de trabajo por imágenes. Un radiólogo del equipo, desconocedor de la lectura original y del resultado clínico, revisó las TC de manera independiente. Un sistema de puntaje basado en 7 hallazgos radiográficos fue desarrollado por el radiólogo involucrado en el estudio. Los criterios incluyeron: intestino delgado dilatado, punto de transición, ascitis, obstrucción completa, obstrucción parcial, asa cerrada y/o aire libre. Se añadieron o se restaron puntos con base en los hallazgos de los estudios repetidos (Tabla 1). Se definió a la obstrucción completa cuando el gas y/o el contraste oral en el segmento proximal del intestino no pasó más allá del punto de transición al intestino distal. Se ordenó la repetición de la TC a discreción del cirujano a cargo. El radiólogo luego usó este sistema de puntaje, sin el beneficio de los datos del resultado clínico, para predecir la necesidad de una intervención quirúrgica. Se realizaron análisis multivariados y univariados sobre variables independientes usando el programa SPSS para Windows. Las pruebas de Pearson Chi cuadrado fueron calculadas para la significación, usando un sistema computarizado de análisis epidemiológico. Las variables aisladas así como las distintas combinaciones fueron analizadas para identificar cualquier efecto aditivo.

· TABLA 1: Valores del sistema de puntaje tomográfico

Hallazgos en la TC inicial

Aire libre 5
Punto de transición 3
Obstrucción completa 3
Asa cerrada 3
Líquido libre 3
Obstrucción parcial 2

Hallazgos en la TC reiterada

Resolución -5
Mejora de la obstrucción -2
Persistencia de la OID +2
Empeoramiento de la obstrucción +3
Aire libre +5

Resultados

Desde el 1 de marzo de 2004 al 30 de agosto de 2005, 96 pacientes presentaron diagnóstico de OID completa o parcial y TC documentadas. Cincuenta y seis pacientes fueron mujeres. La edad promedio fue 63 (± 18,9) años. Todos los pacientes fueron admitidos en el hospital y se les realizó una TC dentro de las 12 horas del ingreso. La repetición de las TC se efectuó en 36 pacientes, usualmente dentro de las 12 horas del estudio inicial. El 55% fueron tomadas en el quirófano; el 79% de esos pacientes fueron a la sala de operaciones dentro de las primeras 24 horas. Setenta y cinco pacientes habían tenido procedimientos intraabdominales previos, incluyendo 31 histerectomías, 22 colectomías, 15 apendicectomías, 6 lisis de adherencias y 6 resecciones intestinales. Cuarenta pacientes tenían 2 o más procedimientos previos. De los pacientes con operaciones previas que fueron llevados al quirófano, se efectuó lisis de adherencias en el 39%, se resecó intestino delgado en el 51% y se hallaron eventraciones incarceradas en el 10%.

Veintiún pacientes no habían tenido procedimientos previos y todos tuvieron una TC que mostró una OID completa o parcial. Doce de esos pacientes fueron llevados a la sala de operaciones. Tres tuvieron adherencias múltiples, 2 tenían eventraciones y 2 tenían abscesos intraabdominales. En los otros 5 se encontró colecistitis, apendicitis, vólvulos y enfermedad inflamatoria intestinal y 1 paciente tenía una brida aislada que causaba la obstrucción. A 4 pacientes se les realizó resección del intestino delgado.

Todos los pacientes quirúrgicos fueron llevados al quirófano dentro de un promedio de 1,9 días (rango 1-12 días). De los 25 pacientes que recibieron resección intestinal, la extensión del tiempo hasta el ingreso a quirófano fue de 1,48 días. Se halló isquemia intestinal en el 11% de los casos. La necesidad para la resección intestinal no dependió de la cantidad de tiempo transcurrido hasta la terapia quirúrgica. Adicionalmente, la obtención de la TC no pareció demorar el tratamiento quirúrgico definitivo.

El sistema de puntaje por TC se correlacionó luego con el tratamiento realizado. Un puntaje de 8 o más predijo la necesidad de cirugía en el 75% de las veces. Un valor de 8en el sistema de puntaje afecta la sensibilidad versus la especificidad. Un valor de 7 en el sistema de puntaje podría haber predicho un alto porcentaje de necesidad de cirugía pero podría haber indicado falsamente la necesidad de cirugía en algunos casos. Cuando se observan los criterios individualmente, los pacientes con intestino delgado dilatado o líquido libre en la TC fueron operados en el 66% y 65% de los casos, respectivamente. Adicionalmente, aquellos pacientes que habían tenido hallazgos de obstrucción completa en la TC en combinación con un intestino delgado dilatado, fueron al quirófano en el 79% de los casos y aquellos con un punto de transición e intestino delgado dilatado fueron operados en el 76% de los casos. Sin embargo, esos valores no fueron estadísticamente significativos.

Estos criterios parecen ser aditivos, pero hubo una muestra de tamaño pequeño. En efecto, el único hallazgo tomográfico que estadísticamente predijo la necesidad de intervención quirúrgica fue la obstrucción completa (P = 0,001). Cuando se identificó en la TC una obstrucción parcial, el 52% fue tratado exitosamente sin cirugía y el 48% fue llevado a quirófano. No obstante, cuando se visualizó una obstrucción completa, el 6% fue tratado conservadoramente y el 94% requirió intervención quirúrgica. El diagnóstico por TC de asa cerrada se halló en 2 pacientes y ambos fueron llevados a la sala de operaciones. Esto no fue estadísticamente significativo por el número pequeño de casos. El aire libre no fue hallado en ninguna de las TC.

El tiempo promedio de estadía hospitalaria para todos los pacientes fue de 8,3 días (± 7,2). Para aquellos que fueron sometidos a resección intestinal, la media de estadía fue de 11,8 días (± 8,7). La morbilidad postoperatoria incluyó 7 infecciones de herida quirúrgica, 1 dehiscencia, 1 paciente con neumonía y 1 con sepsis. Dos pacientes murieron durante el período postoperatorio. Ambos habían sido llevados a quirófano por su OID en menos de 24 horas. En aquellos pacientes tratados conservadoramente, 1 tuvo sepsis, 1 neumonía y 1 desarrolló una trombosis venosa profunda. Cuatro pacientes en el grupo conservador murieron debido a causas no intraabdominales. La edad promedio de aquellos pacientes que fallecieron tanto en el grupo quirúrgico como en el conservador fue de 86 años.

Comentarios

Tradicionalmente, una radiografía directa de abdomen es la prueba diagnóstica inicial para la OID. A menudo, se la realiza en el departamento de emergencia incluso antes de que se consulte al cirujano. Los hallazgos sugestivos de OID son: niveles hidroaéreos, distensión del intestino delgado, pobreza de gas en el colon distal y, en algunos casos, aire libre [9,10]. A pesar del uso en aumento de la TC en el diagnóstico de la OID, existe aún quienes creen que es un adjunto innecesario. Una revisión retrospectiva de pacientes tratados por un único cirujano sugirió que no había añadido ninguna ventaja sobre las radiografías simples para decidir que pacientes podrían requerir una operación de emergencia. Este cirujano halló que, en su experiencia, la obstrucción parcial podía ser tratada conservadoramente hasta por 15 días y que la TC y fluoroscopia sólo eran necesarias en casos de obstrucción causada por cáncer [11].

No obstante, ahora que las TC se han vuelto una herramienta de diagnóstico más común, han existido varios estudios realizados para evaluar la utilidad de la misma en el abdomen agudo. Un estudio de Nagurney y col. [12] estableció que, aunque las radiografías abdominales tienen algún valor como herramienta de catastro, la mayoría de los pacientes iban a ser estudiados en la actualidad con TC. Sugirió que las radiografías simples de abdomen pueden no ser de ayuda y desorientar. Los autores del presente trabajo concuerdan con esa opinión. Menos de la mitad de sus pacientes tenían hechas radiografías antes de la TC. Los informes escritos de las TC casi nunca hicieron referencia a radiografías previas y no se sugirieron radiografías para el seguimiento por parte de los radiólogos. En el futuro, la eliminación de esas radiografías directas de abdomen puede probar ser un ahorro de costos para el paciente. Datos similares han sido presentados por Frager y col. [7], quienes mostraron en un estudio sobre 46 pacientes que la combinación de hallazgos clínicos y radiológicos demostrando una OID completa tuvo una sensibilidad del 48%. En los mismos pacientes, la TC tuvo una sensibilidad del 100% para la OID completa [7]. En la revisión retrospectiva de los autores del presente trabajo, se halló que si un radiólogo leía una TC como con obstrucción completa, en el 94% era necesaria la intervención quirúrgica.

Otra preocupación para el cirujano general es el tema de cómo tratar el hallazgo de una OID parcial en la TC. Mallo y col. [13] en una búsqueda en Medline sobre 15 estudios, sugirieron que una TC mostrando una OID parcial representa una condición clínica que se resolverá sin ninguna intervención quirúrgica. En la presente revisión, los autores hallaron que de los 80 pacientes con hallazgo tomográfico de OID parcial, el 48% necesitaron una intervención quirúrgica. En su experiencia, los exámenes clínicos seriados han sido mejorados por el seguimiento mediante TC cada 8 a 10 horas. Estos estudios pueden sugerir la progresión del contraste dentro del colon, eliminando entonces la necesidad de una laparotomía inmediata. La falla en la progresión del contraste puede afirmar el diagnóstico de OID completa con necesidad de reparación quirúrgica.

Unos pocos artículos han examinado ciertos hallazgos tomográficos que son particularmente sugestivos de isquemia intestinal y estrangulación. Otro artículo de Frager y col. [14] encontró que un diagnóstico de isquemia podía basarse en 2 o más de los siguientes hallazgos en la TC: engrosamiento de la pared del intestino delgado, alta atenuación de la pared intestinal en las imágenes sin contraste, edema o líquido mesentérico, refuerzo asimétrico de la pared intestinal con el contraste endovenoso, neumatosis o gas a nivel venoso portal. Hallaron una sensibilidad del 100% en esa serie. Un estudio similar mostró que los hallazgos tomográficos de pobre o ausente refuerzo de la pared intestinal, un pico aserrado, gran cantidad de ascitis, un curso inusual de los vasos mesentéricos y una repleción difusa de la vasculatura mesentérica aumentan la certeza del diagnóstico de estrangulación intestinal. Concluyeron en que el uso de un conjunto de criterios conocidos seleccionado ayudó a diferenciar entre la OID simple y la estrangulada [15]. Aunque en el presente estudio no se buscaron específicamente los criterios que predijeran la isquemia intestinal, los autores no identificaron hallazgos tomográficos que predijeran con certeza la necesidad de una resección intestinal o la presencia de un intestino isquémico.

La meta de este estudio fue identificar un conjunto de criterios objetivos que pueden ser usados para ayudar al cirujano a determinar el tratamiento apropiado de una OID. La dilatación proximal con un punto de transición identificable para descomprimir el intestino es el hallazgo clásico. Los autores examinaron esos criterios junto con la ascitis, un asa cerrada y aire libre, solos o combinados. Mediante el uso de esos criterios, el sistema de puntaje parece brindar un efecto aditivo ayudando a los cirujanos en su toma de decisiones. Este sistema no alcanzó significación estadística probablemente debido al bajo poder del artículo. Se halló que la obstrucción completa es el único predictor estadísticamente significativo para la necesidad de cirugía. Esto puede ser especialmente útil cuando se está frente a un paciente con hallazgos equívocos en el examen físico, pero con una lectura de obstrucción completa en la TC. Debe señalarse que la necesidad de resección intestinal no dependió del hallazgo preoperatorio de obstrucción completa versus parcial.

Interesantemente, hubo 21 pacientes que no habían tenido cirugías previas. Aún así tuvieron informes de TC de OID completa o parcial. Esto es muy común en las TC de abdomen que han sido obtenidas por una amplia variedad de causas, cuando se las ordena en la guardia. El diagnóstico presuntivo de OID pocas veces es el motivo del requerimiento. El valor predictivo positivo de la TC de abdomen es importante si está relacionado con una OID; no obstante, debido al bajo umbral para ordenar en la actualidad TC en la guardia, muchas otras causas de dolor abdominal serán presentadas al radiólogo (apendicitis, litiasis renal, enfermedad inflamatoria pelviana y demás) que pueden cursar con dilatación regional del intestino delgado que debe ser diferenciada de una OID. Megibow y col. [16] puntualizaron que las TC pueden ser útiles en pacientes que no han tenido cirugía abdominal previa pero que se presentan con signos de infección, infarto intestinal o masa abdominal palpable. En la presente serie de 21 pacientes sin cirugía previa, 12 fueron llevados al quirófano. Cuatro de ellos tenían adherencias, 2 tenían eventraciones, 2 tenían abscesos intraabdominales y hubo casos aislados de colecistitis, apendicitis aguda, vólvulo y enfermedad inflamatoria intestinal. Los restantes 9 pacientes de este grupo tuvieron resolución de su condición aguda sin intervención quirúrgica. Más que probable, esos pacientes tuvieron un íleo por un proceso inflamatorio.

A pesar de los muchos avances en las TC y de la probada utilidad como una ayuda diagnóstica en el dolor abdominal agudo, este estudio muestra que los hallazgos clínicos son todavía el pilar principal para el diagnóstico de la OID. Esto debería incluir recuento de glóbulos blancos, electrolitos, antecedentes y, lo más importante, el examen físico. Si un paciente tiene signos peritoneales, debería ser llevado al quirófano prontamente, sin la necesidad de estudios radiográficos. Las TC pueden ser un adyuvante útil cuando el paciente tiene hallazgos equívocos y como estudio de seguimiento.

Conclusión

Un sistema de puntaje basado en TC puede ayudar exitosamente al cirujano para decidir si el paciente requiere o no cirugía en el 75% de los casos. Asimismo, los criterios específicos cuando se presentan combinados, pueden también ayudar en el proceso de toma de decisión para la intervención quirúrgica en el 79% de los casos de OID. Sin embargo, la obstrucción completa es el único indicador radiográfico confiable para la necesidad de intervención quirúrgica. En última instancia, una TC puede ser una guía para el tratamiento, pero la decisión final debería basarse en los hallazgos clínicos.

TOMADO DE INTRAMED