Sindrome Metabólico: ¿cuál es la mejor definición?  

Posted by JREY



El síndrome metabólico definido por los 6 criterios diagnósticos actuales predice mortalidad por enfermedad cardiovascular en ancianos, aunque no es superior a algunos de sus componentes individuales como alteración de la glucemia en ayunas, intolerancia a la glucosa, bajos niveles de HDLc y microalbuminuria.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) o de resistencia a la insulina (RI) incluye los factores de riesgo cardiovascular (CV), RI, hiperinsulinemia, obesidad central, intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensión arterial.

Durante los últimos años, se han formulado 6 definiciones de SM. La primera fue la publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), seguida de las del European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR), el National Cholesterol Education Program (NCEP), el American College of Endocrinology (ACE) y la International Diabetes Federation (IDF). La American Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute actualizaron recientemente los criterios del NCEP.

El propósito principal de las definiciones fue establecer una herramienta útil para identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad CV (ECV). De hecho, varios estudios prospectivos demostraron que el SM definido por los criterios de la OMS y del NCEP se asocia con riesgo de enfermedad coronaria (EC), ECV y mayor mortalidad por todas las causas. No obstante, la mayoría de estos estudios emplearon definiciones modificadas o sólo la del NCEP. Ningún estudio ha evaluado el SM, definido por la IDF y actualizado por el NCEP para predecir EC, ECV y mortalidad por todas las causas. En consecuencia, no resulta claro cuál de las 6 definiciones es más útil para predecir eventos CV. Además, existe una carencia relativa de estudios sobre la importancia del SM como factor de riesgo CV en los ancianos, si bien en éstos el de ECV es muy elevado.

El SM ha recibido críticas recientes debido a su definición imprecisa, su patogenia incierta y su valor ambiguo como marcador de riesgo CV. En particular, no resulta claro si el SM predice la ECV más allá de sus componentes individuales y si todos los factores de riesgo incluidos en la definición presentan similar importancia para predecir el riesgo.
Por lo tanto, los autores realizaron un estudio para investigar si el SM y sus componentes individuales, determinado por las 6 definiciones actuales, predicen EC, ECV y mortalidad por todas las causas en una cohorte de ancianos finlandeses durante un seguimiento de 13 años.

Métodos

El estudio fue realizado en Kuopio, Finlandia del Este, entre 1986 y 1988. Se eligieron al azar 1 910 personas nacidas entre 1912 y 1921 de un registro poblacional que incluía a todos los habitantes del lugar. Esta muestra aleatoria representaba el 35% de todos los residentes en el grupo de edad de 65 a 74 años. La tasa de participación total fue del 71%. Fueron excluidos de los análisis los sujetos con antecedentes o diagnóstico reciente de diabetes al comienzo del estudio. Se emplearon los criterios de la OMS para intolerancia a la glucosa (IG) y diabetes mellitus (DBT) en la clasificación de sujetos sin diagnóstico previo de DBT basado en los valores iniciales de glucemia en ayunas (GA) y glucemia a las 2 horas de una carga de 75 g de glucosa (G-2 h). Por lo tanto, se incluyeron en el presente estudio 1 025 sujetos no diabéticos con edades comprendidas entre 65 y 74 años.

Los investigadores realizaron mediciones de peso, altura, circunferencia de la cintura y de la cadera y presión arterial, y calcularon la relación cintura-cadera y el índice de masa corporal (IMC). Además, evaluaron tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física (ejercicio regular al menos 1 vez por semana durante al menos 30 minutos por día). Las determinaciones bioquímicas incluyeron: prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa, insulinemia y glucemia, perfil lipídico y albúmina urinaria. Emplearon la relación albúmina urinaria (mg/l) con creatinina urinaria (mmol/l) (RAC) como medición de la excreción de albúmina.

Estudio de seguimiento. Se revisaron los registros médicos de todos los sujetos que participaron en el estudio inicial de 1986 a 1988. Los fallecimientos fueron registrados hacia fines de junio de 2001.

Resultados

La mediana de seguimiento fue de 13.5 años. De los 1 025 sujetos no diabéticos que participaron en el estudio inicial, 629 estaban vivos el 30 de junio de 2001. Se registraron 443 muertes durante el seguimiento. Fallecieron por ECV 250 individuos, incluidas 148 muertes por EC. Los hombres presentaron mayor incidencia de EC, ECV y mortalidad por todas las causas que las mujeres. En los análisis multivariados de regresión de Cox, el sexo masculino, la edad, el antecedente de infarto de miocardio (IM) y de accidente cerebrovascular (ACV), el tabaquismo actual, el sedentarismo, la presión arterial sistólica y la RAC se asociaron con incremento en la incidencia de EC, ECV y mortalidad por todas las causas. Los niveles elevados de colesterol total se asociaron con mortalidad por EC. La insulinemia en ayunas se asoció con mortalidad por ECV.

La prevalencia de SM al inicio dependió de sus criterios diagnósticos, con valores de 22.5% (criterios EGIR) a 66.4% (criterios ACE). Luego del ajuste por edad y sexo, el SM de acuerdo con los criterios de la OMS, el ACE y el NCEP se asoció con aumento del riesgo de mortalidad por EC de entre 1.4 y 1.72. El SM por las 6 definiciones se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por ECV. Sólo la definición de la OMS resultó predictora de mortalidad por todas las causas. Luego de la realización de ajustes por el antecedente de IM y ACV, tabaquismo actual, consumo de alcohol, actividad física y colesterol total, el SM definido por la OMS, el ACE y la IDF se asoció con riesgo significativamente mayor de mortalidad por EC. Cuando se realizaron ajustes para todos los factores de confusión mencionados, el SM por las 6 definiciones se asoció con un riesgo 1.31 a 1.51 veces mayor de mortalidad por ECV. De las 6 definiciones de SM, sólo las de la OMS y el ACE predijeron tanto EC como ECV.

La interacción entre el sexo y el SM por las definiciones de la OMS y el ACE fue significativa para mortalidad por EC y ECV. Por lo tanto, los autores investigaron la asociación entre el SM por las 6 definiciones con el riesgo de EC, ECV y mortalidad por todas las causas en forma separada en hombres y mujeres. En los hombres, el SM definido por la OMS, el ACE y la IDF se asoció con riesgo estadísticamente significativo de mortalidad por EC. El SM definido por la OMS y el ACE se asoció con aumento del riesgo de mortalidad por ECV en los hombres. En las mujeres, el SM no predijo mortalidad por EC y ECV por ningún criterio. Ninguna de las definiciones predijo mortalidad por todas las causas en hombres o en mujeres.

Los investigadores repitieron los análisis estadísticos excluyendo a los sujetos con ECV al inicio (n = 213). El hazard ratio (HR) de SM por los diferentes criterios de mortalidad por EC fue muy similar a lo observado en la población total del estudio, con excepción del definido por los criterios del ACE y la IDF que no predijeron mortalidad por EC. El SM definido por EGIR no fue predictivo de mortalidad por ECV. No se halló asociación entre ninguna de las definiciones del SM con la mortalidad por todas las causas.

Los autores también investigaron si el SM definido por los criterios de la IDF, el NCEP y el NCEP actualizados predice mortalidad por ECV y EC en sujetos no diabéticos sin microalbuminuria o IG al inicio. Luego de la exclusión de los sujetos con microalbuminuria, el SM definido por los criterios de la IDF pero no del NCEP ni el NCEP actualizados predijeron mortalidad por EC y ECV (n = 827). Luego de la exclusión de sujetos con IG, el SM no predijo mortalidad por EC o ECV por ningún criterio (n = 809) y los HR fueron menores.

De los componentes separados del SM, predijeron mortalidad por ECV en todos los sujetos la alteración de la GA (GA > 6.1 mmol/l) de acuerdo con los criterios de la OMS, el NCEP y el ACE; la IG (G-2 h entre 7.8 y 11 mmol/l) de acuerdo con los de la OMS y el ACE; los bajos niveles de HDLc de acuerdo con los criterios EGIR (HDLc < 1 mmol/l); y la microalbuminuria (RAC > 3.39 mg/mmol) de acuerdo con la definición de la OMS. De los componentes separados del SM, sólo la microalbuminuria y la IG predijeron mortalidad por ECV en ambos sexos cuando se realizaron ajustes para las variables de confusión. En los hombres, la IG, el cuartil superior de la insulina, el IMC > 30 kg/m² y los bajos niveles de HDLc de acuerdo con los criterios EGIR (HDLc < 1 mmol) y los criterios de NCEP, IDF y NCEP actualizados (HDLc < 1.03 mmol/l en hombres) resultaron predictores de mortalidad por ECV.

Discusión

El presente estudio mostró que el SM definido por los 6 criterios diagnósticos actuales predijo la mortalidad por ECV en la población anciana. Además, definido por los criterios de la OMS, el ACE y la IDF predijo la mortalidad por EC. Ninguna de las definiciones predijo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, el SM no predijo mortalidad por ECV por encima de 4 de sus componentes (alteración de la GA, IG, bajos niveles de HDLc y microalbuminuria). De los componentes separados del SM, la IG y la microalbuminuria presentaron mayor HR de mortalidad por ECV. Los criterios de la OMS y el ACE para el SM, que incluyen IG y microalbuminuria en sus definiciones, predijeron en mayor medida mortalidad por ECV y EC.

Además, los investigadores también estudiaron si el SM predice mortalidad por ECV, EC y por todas las causas en forma separada en hombres y mujeres; predijo estas variables sólo en los hombres. No obstante, las tasas de mortalidad fueron significativamente más bajas en las mujeres, lo que sugiere que la falta de poder estadístico puede explicar esta diferencia entre sexos. Además, un estudio previo basado en 11 cohortes europeas halló que el riesgo relativo de mortalidad por ECV y por todas las causas asociado con el SM fue similar en ambos sexos.

Este estudio apoya los hallazgos de estudios previos que mostraron que la microalbuminuria predice morbilidad y mortalidad por EC y ECV, y mortalidad por todas las causas en forma independiente de otros factores de riesgo y que los sujetos con IG presentan mayor riesgo de mortalidad por ECV y por todas las causas que aquellos con alteración de la GA. En conclusión, el SM es un marcador de ECV, aunque no por encima de sus componentes individuales.

TOMADO DE INTRAMED

This entry was posted on domingo, 17 de febrero de 2008 at 10:52 . You can follow any responses to this entry through the comments feed .

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