CLOMIFENO, METFORMINA O AMBOS PARA LA ESTERILIDAD EN EL SINDROME DEL OVARIO POLIQUISTICO



El síndrome de ovario poliquistico (SOP) es una de las causas mas frecuentes de infertilidad en Estados Unidos y Europa. El SOP es la causa mas frecuente de anovulación de las mujeres con infertilidad y se caracteriza por hiperandrogenismo, hirsutismo, ciclos menstruales irregulares, ovarios con múltiples quistes y síndrome metabólico (sobretodo resistencia a la insulina y obesidad). El tratamiento de la infertilidad de las mujeres que sufren de SOP se realiza mediante fármacos que estimulan la ovulación. El citrato de clomifeno es un fármaco que se ha demostrado que es seguro y que funciona: es una sustancia antiestrogenica que promueve la producción de FSH en la glándula pituitaria con la consiguiente formación de folículos y ovulación. Es un fármaco que funciona, pero que también cojea: esta asociado a embarazos múltiples y no tiene efecto sobre el síndrome metabólico de las pacientes con SOP. Se ha visto que corrigiendo los componentes del síndrome metabólico (bajando peso) se reduce el hiperandrogenismo y se produce una inducción de la ovulación. En vista a esto se propuso la utilización de metformina en estas pacientes. Se han publicado varios estudios comparando la metformina frente a placebo y frente a clomifeno o combinando los dos. Los resultados de todos estos estudios son contradictorios y no se puede establecer una conclusión. Por todo ello esta semana se ha publicado en el NEJM un estudio multicentrico y randomizado que compara la utilización de clomifeno, metformina y la combinación de los dos fármacos en 626 mujeres infértiles con SOP. El objetivo primario del estudio fue la tasa de partos vivos, que en el grupo del clomifeno fue tres veces mayor que en el de metformina, tampoco hubo grandes diferencias del clomifeno solo y el clomifeno combinado ( si que hubo diferencias en las tasas de ovulaciones). En el grupo de clomifeno también hubo más partos múltiples comparados con los otros grupos. Las pacientes con SOP presentan un riesgo cardiovascular más elevado que la población general por lo que es importante el tratamiento de estas pacientes con medidas que disminuyen los factores de riesgo cardiovascular y que diminuyan la resistencia a la insulina como las glitazonas o la metformina. La reducción de las alteraciones metabólicas o el tratamiento con metformina no se asocia con un aumento de los partos en estas pacientes. Como conclusión, el tratamiento de elección es el clomifeno que es barato, eficaz (mas eficaz que la metformina) y seguro a pesar de un ligero aumento de los partos múltiples.

Antecedentes El síndrome del ovario poliquístico es una causa común de esterilidad. El clomifeno y los sensibilizadores a la insulina se utilizan solos o en combinación para inducir la ovulación, pero no se sabe si uno de estos dos métodos es superior al otro.

Métodos Asignamos aleatoriamente a 626 mujeres estériles con síndrome del ovario poliquístico a recibir citrato de clomifeno más placebo, metformina de liberación lenta más placebo o una combinación de metformina y clomifeno durante un máximo de 6 meses. La medicación se interrumpió cuando se confirmó el embarazo y las pacientes fueron seguidas hasta el parto.
Resultados La tasa de partos con recién nacidos vivos fue del 22,5% (47 de 209 pacientes) en el grupo tratado con clomifeno, del 7,2% (15 de 208) en el grupo tratado con metformina y del 26,8% (56 de 209) en el grupo de tratamiento combinado (p<0,001 para la metformina tanto frente al clomifeno como frente al tratamiento combinado; p=0,31 para el para clomifeno frente al tratamiento combinado). Entre los embarazos, la tasa de embarazos múltiples fue del 6,0% en el grupo tratado con clomifeno, del 0% en el grupo tratado con metformina y del 3,1% en el grupo de tratamiento combinado. Las tasas de pérdida del embarazo en el primer trimestre no difirieron significativamente entre los grupos. Sin embargo, la tasa de concepción de las pacientes que ovulaban fue significativamente más baja en el grupo tratado con metformina (el 21,7%) que en el grupo tratado con clomifeno (el 39,5%, p=0,002) y el grupo de tratamiento combinado (el 46,0%, p<0,001). Con la excepción de las complicaciones del embarazo, las tasas de acontecimientos adversos fueron similares en todos los grupos, aunque los efectos secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes, y los síntomas vasomotores y ovulatorios menos frecuentes, en el grupo tratado con metformina que en el grupo tratado con clomifeno.

Conclusiones El clomifeno es superior a la metformina a la hora de lograr un parto con recién nacido vivo en las mujeres estériles con el síndrome del ovario poliquístico, aunque el parto múltiple es una complicación.