DRENAJE ENDOSCOPICO FRENTE A DRENAJE QUIRURGICO DEL CONDUCTO PANCREATICO EN LA PANCREATITIS CRONICA



Una de las características de la pancreatitis crónica es el dolor en zona de epigastrio que se puede o no acompañar de nauseas o vómitos. Las pancreatitis crónicas pueden ser asintomáticas o manifestarse por dolor en epigastrio incapacitante. En ocasiones el tratamiento de este dolor es muy dificil y controvertido. El principal tratamiento del dolor es con analgésicos, inicialmente con preparados que contienen metamizol, paracetamol o antiinflamatorios. A veces son necesarios analgésicos más potentes derivados de la morfina, pero se reservan para los pacientes que siguen presentando dolor a pesar de un tratamiento adecuado con los medicamentos mencionados. El tratamiento con enzimas pancreáticas, dieta u octreotide puede disminuir el dolor, pero la eficacia es muy variable. El bloqueo del plexo celíaco está indicado en pacientes con mal control del dolor pero tiene una duración limitada. La neurólisis solo se recomienda en pacientes con cáncer de páncreas, debido a los riesgos de la técnica.
A veces es necesario el tratamiento mediante endoscopia e incluso la cirugía para el control del dolor, pero cada paciente requiere una valoración individualizada. Se ha considerado como el tratamiento definitivo con resolución inmediata del dolor en aproximadamente el 80% de los pacientes. La falta de respuesta puede ser debida a que el dolor tenga otra causa como por ejemplo la inflamación crónica, isquemia o necrosis de los nervios pancreáticos. En este artículo publicado por Cahen se compara la utilización de cirugía con la utilización de endoscopia para tratar este problema. A parte de la eficacia es importante ver la diferencia de complicaciones de cada técnica.

Antecedentes En los pacientes con pancreatitis crónica que presentan una dilatación del conducto pancreático principal se recomienda la descompresión. Se realizo un ensayo aleatorizado para comparar el drenaje endoscópico y el drenaje quirúrgico del conducto pancreático.

Métodos Podían participar en el estudio todos los pacientes con pancreatitis crónica sintomática y una obstrucción distal del conducto pancreático que no tuvieran una masa inflamatoria. Asignamos aleatoriamente a los pacientes a un drenaje endoscópico transampular del conducto pancreático o a una pancreaticoyeyunostomía. El criterio principal de valoración fue el promedio de la puntuación en la escala de Izbicki para el dolor durante los 2 años de seguimiento. Los criterios de valoración secundarios fueron el alivio del dolor al finalizar el seguimiento, la salud física y mental, la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, el número de procedimientos a los que se sometió al paciente y las variaciones de la función pancreática.
Resultados Se aleatorizó a 39 pacientes: 19 fueron asignados al tratamiento endoscópico (16 de los cuales se sometieron a una litotricia) y 20 a la pancreaticoyeyunostomía. Durante los 24 meses de seguimiento, los pacientes sometidos a cirugía, en comparación con los tratados mediante endoscopia, presentaron puntuaciones más bajas en la escala de Izbicki para el dolor (25 frente a 51; p<0,001) y mejores resultados finales en cuanto a la salud física en el cuestionario breve de 36 elementos del Estudio sobre resultados médicos en la Encuesta general de salud (p=0,003). Al finalizar el seguimiento, se logró la remisión completa o parcial del dolor en el 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscópico, en comparación con el 75% de los asignados al drenaje quirúrgico (p=0,007). Las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y las variaciones de la función pancreática fueron parecidas en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes sometidos a endoscopia necesitaron un número mayor de procedimientos que los pacientes sometidos a cirugía (una mediana de ocho frente a tres; p<0,001).
Conclusiones El drenaje quirúrgico del conducto pancreático fue más eficaz que el tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción debida a pancreatitis crónica.

TOMADO DE NEJM.BLOGSPOT.COM